大家好，小元来为大家解答以上问题。医疗文书，医疗文书很多人还不知道，现在让我们一起来看看吧！
(1)什么是医疗文书？所有与患者疾病有关的记录和报告都叫医疗文书举例来说，病历书写、处方、检查申请表、检查报告单书写、常用数据和检查正常值等。其中重点部分是病历书写，包括门诊(急诊)病历、完整的住院病历、各临床科室病历示例等。具有很强的实用性和规范性。
(2)医生如何填写入院记录？(1)患者一般信息包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述。
(2)主诉是指患者治疗的主要症状(或体征)和持续时间。
(3)现病史是指患者现病史的发生、演变、诊断和治疗的详细情况，应按时间顺序书写。包括发病情况、主要症状的特点及其发展变化、伴随症状、发病后的诊疗、睡眠、饮食等一般情况的变化以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性信息等。
1.发病情况：记录发病时间、地点、发病先后、前驱症状、可能的发病原因或诱因。
2.主要症状的特点和发展：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、减轻或加重因素、演变过程。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状的关系。
4.发病以来的诊疗过程及结果：记录患者从发病到入院前，在院内外进行检查治疗的详细过程及结果。患者提供的药品名称、诊断和手术名称应加引号("")，以示区别。
5.发病以来的一般情况：简要记录患者的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等。
其他与此病关系不密切，但仍需治疗的疾病，可在现行病史后另一段记载。
(4)既往史是指患者过去的健康状况和患病情况。包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、疫苗接种史、手术创伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
(5)个人史、婚育史、月经史、家族史。
1.个人史：记录出生地和长期居住地、生活习惯、戒烟、戒酒、戒毒等嗜好、职业和工作条件、工业毒物、粉尘和放射性物质接触史、冶炼和旅行史。
2.婚育史、月经史：婚姻状况、婚龄、配偶健康状况、有无子女等。女性记录初潮年龄、月经期天数、间隔天数、末次月经(或闭经年龄)、月经量、痛经和生育力。
3.家族史：父母、兄弟姐妹的健康状况，是否有与患者相似的疾病，是否有家族遗传倾向的疾病。
(6)体检书写应系统有序。包括体温、脉搏、呼吸、血压、一般情况、皮肤、粘膜、浅表淋巴结、头及其器官、颈、胸(胸、肺、心、血管)、腹(肝、脾等。)、直肠肛门、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等。
(七)专业的特殊情况应根据专业需要进行记录。
(八)辅助检查是指入院前与本病相关的主要检查及其结果。检验结果应按检验时间顺序记录。在其他医疗机构进行检验的，应当写明该机构的名称和检验编号。
(9)初步诊断是指主治医师在综合分析患者入院情况的基础上作出的诊断。如果初步诊断是多重的，优先顺序应该明确。应该为要检查的病例列出可能的诊断。
(2)书写入院记录的医师签名。
(3)医生告知义务的标准。虽然医生的医疗行为包含一些侵害患者的攻击性和抽象的危险，但有些危险通常被认为是适当的和允许的，这种危险被称为允许的危险。允许的风险是针对常规医疗的，传统医疗的一些固有风险应该是患者在不知情的情况下知道的。比如感冒药有嗜睡的作用，消炎药有刺激肠胃的作用。其他的可以被患者抽象地识别。比如患者特定体质、病情发生不可预知的变化或不可控制的突发情况所导致的各种危害后果，都是可容许的危险。可允许的危险是医疗行为适当性的理论基础之一。因为不可预测，难以预防，难以避免，所以不需要提前告知患者。只要损害属于允许的危险，医生就应免除责任。
应当告知的是医疗行为的非常规风险，主要是指那些可能对患者生命健康产生重大影响的医疗行为，如手术、放疗、化疗、激光治疗以及一些疗效尚未得到验证的药物治疗等。在实施这些医疗行为之前，医生应当对患者进行全面、真实、有效的说明，取得患者的理解和同意。
本文到此结束，希望对大家有所帮助。
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